ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
PATOLOGI
Ny “A” G1 P0 A0 UMUR 25 TAHUN, UK 39 MINGGU DENGAN HIDROSEFALUS
DI BPS EDYARI, KLEDOKAN
No Register : 052765
Masuk Rs Tanggal/Jam :
29-03-2013/ Jam 08.10 WIB
Di Riwat di Ruang : Pemeriksaan
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : “A” “
L”
Umur : 25 tahun 28
tahun
Agama : Islam Islam
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA STM
Pekerjaan : IRT Pegawai
swasta
Alamat : jln.Cemara
indah RT 12/RW 06 Maguwoharjo
No Telpon : - -
B. DATA
SUBYEKTIF
1.
Alasan
kunjungan
Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur dan
keluar lendir darah
2.
Keluhan
utama
- Ibu mengatakan mules-mules pada
perutnya
- Ibu
mengatakan kenceng-kenceng semakin sering
3.
Riwayat
menstruasi
Menarche :
13 tahun Siklus
: 28 hari
Lama :
5-7 hari Teratur : Teratur
Sifat darah :
cair Keluhan : Tidak ada
4.
Riwayat
Perkawinan
Status pernikahan :
syah Menikah ke : 1
Lama :
2 tahun Usia menikah pertama kali
: 23 tahun
5. Riwayat
obstetrik : G1 P0 A0 AH0
|
no
|
Hamil
ke
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
|||||||
|
Tahun
|
Tempat
|
Umur
kehamilan
|
Jenis
|
penolong
|
JK
|
BB
|
B
|
Keadaan
|
|||
|
1
|
Hamil ini
|
||||||||||
6. Riwayat
kontrasepsi yang digunakan
|
no
|
Jenis
kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
1
|
Ibu
mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7. Riwayat
Kehamilan sekarang
a. HPM
: Tanggal
HPL
:Tanggal
b. ANC
pertama kali umur kehamilan : 4+2 minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester
I
Frekuensi : 2 x, Tempat
: BPS Oleh
: Bidan
Keluhan : Mual muntah
Terapi
: Asam folat , kalsium
Trimester
II
Frekuensi : 1
x, Tempat
: BPS Oleh : Bidan
Keluhan : tidak
ada keluhan
Terapi :
Fe , kalsium
, vit C
Trimester
III
Frekuensi : 2 x, Tempat
: BPS Oleh : Bidan
Keluhan : tidak
ada keluhan
Terapi :
Fe , kalsium
, vit C
d.
Imunisasi TT
TT
1 : Pada umur kehamilan 4+2
Minggu
TT 2 :
Pada umur kehamilan 8+4 Minggu
e.
Pergerakan janin selama 24 jam (dalam
sehari)
Ibu
mengatakan gerakan janin > 15X selama 24 jam
8.
Riwayat kesehatan
a.
Penyakit yang pernah / sedang diderita
(menular,menurun,menahun)
Ibu
mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti
(PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), penyakit menurun seperti (DM,ASMA,Hipertensi),Penyakit
menahun seperti ( Jantung).
b.
Penyakit yang pernah / sedang diderita
keluarga (menahun, menurun, menahun)
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita
penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun (
DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).
c.
Riwayat keturunan kembar
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai
riwayat keturunan kembar.
d.
Riwayat Operasi
Ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun.
e.
Riwayat alergi obat.
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat.
9.
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a.
Pola Nutrisi
Makan sebelum hamil Makan selama hamil
Frekuensi :
+ 3x /hari Frekuensi
: + 3x /hari
Porsi
:
1 piring penuh Porsi :
1 piring
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Keluhan : tidak ada Keluhan :
tidak ada
Pantangan
: tidak ada Pantangan : tidak ada
b.
Minum sebelum hamil Minum
selama hamil
Frekuensi : + 5x/hari Frekuensi :+
8x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh Jenis : Air putih, susu
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Pantangan : tidak ada. Pantangan : tidak ada
c.
Pola eliminasi
BAB sebelum hamil BAB
selama hamil
Frekuensi :
1-2x/hari Frekuensi :
1x/hari Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
Warna :
kecoklatan Warna :
kecoklatan
Keluhan : tidak ada Keluhan
: tidak ada
BAK sebelum hamil BAK
selama hamil
Frekuensi : +5x/hari Frekuensi : + 8
Konsistensi :
cair Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih Warna
: kuning jernih
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
d.
Pola istirahat
Tidur
siang sebelum hamil Tidur siang selama hamil
Lama : tidak ada Lama : 1-2jam/hari
Keluhan : tidak ada Keluhan :
tidak ada
Tidur
malam sebelum hamil Tidur malam selama hamil
Lama : +7 jam/hari Lama : +5-6jam/hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
e.
Personal hygiene
Mandi : 2x/hari Ganti pakaian: 2x/hari
Gosok
gigi : 2x/hari Keramas :
3x/hari
f.
Pola seksualitas
Frekuensi
: 2x/minggu Keluhan : tidak ada
g.
Pola aktivitas
Ibu
mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga
seperti: mencuci, menyapu
dan
memasak.
h.
Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan,
tanggal 28-03-2013,jam 21.00 WIB,jenis nasi,sayur
Minum,tanggal
29-03-2013,jam 06.00 WIB,jenis air putih
BAK, tanggal 29-03-2013,jam 07.00 WIB
BAB, tanggal 29-03-2013,jam 05.00 WIB
Istirahat/tidur,tanggal
28-03-2013,lama 5 jam
10. Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan
( merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu
mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti (
merokok, minum jamu, minuman beralkohol).
11. Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan
ibu/suami/keluarga,perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi,
kegiatan ibadah, Kegiatan social, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
-
Ibu mengatakan ibu,suami maupun keluarga
sangat senang atas kehamilan ini.
-
Ibu mengatakan sudah mempersiapkan
persalinan seperti : pendamping ibu pada saat persalinan, Donor darah,
kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan.
-
Ibu mengatakan ingin memberikan ASI secara
Eksklusif pada bayinya.
-
Ibu mengatakan ingin merawat bayinya
sendiri.
-
Ibu mengatakan taat dalam beribadah.
-
Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti
kegiatan social dikampungnya.
-
Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami.
12.Pengetahuan
ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui
tanda-tanda bahaya kehamilan.
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui
tanda-tanda persalinan.
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui mengenai laktasi.
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui cara perawatan bayi.
13.Lingkungan
yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
-
Ibu mengatakan daerah sekitar rumah
bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik dan jauh dari kandang hewan)
-
Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan
peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing, ayam, dan burung.
C. DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan
umum
: Baik
Kesadaran
: Composmetis
Status
emosional :
Stabil
Tanda
vital sign
Tekanan
darah : 110/80mmHg Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 21x/menit Suhu :36,3oC
Berat
badan : 66 kg Tinggi badan : 156
cm
2.
Pemeriksaan fisik
Kepala : Mesocepal, tidak ada nyeri tekan
Rambut : panjang, lurus, hitam , bersih
Muka :oval, tidak ada strie
gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak oedema
Mata :
simetris, tidak ada tanda –tanda infeksi, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik dan penglihatan
baik.
Telinga :
simetris,
bersih
Hidung : simetris, tidak ada polip,
tidak secret.
Mulut :
tidak ada karies pada gigi, tidak ada
gusi berdarah, lidah
bersih.
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tyroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugu laris.
Dada : tidak
ada bunyi wezzing, tidak ada bunyi retraksi dinding dada.
Payudara : simetris, putting susu
menonjol, hiperpigmentasi padaareola mamae, dan Colostrums belum keluar.
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi
Loepold
Leopold I :
TFU 2 jari bawah px,bagian fundus teraba bulat,lunak,tidak
melenting.
Leopold II : bagian kanan ibu teraba datar,seperti papan.bagian kiri
ibu teraba bagian kecil-kecil janin.
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat keras,melenting
Leopold
IV : bagian terendah janin belum masuk panggul
dan tangan pemeriksa dapat menyatu.
Palpasi
supra pubic : 4/5 bagian
Osborn
test : tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donal: 30 cm TBJ : (30-11)x 155=2945 gr
Auskultasi
Djj : 145 / Menit
His : 3 kali dalam 10
menit duras 35 detik
Estremitas
Atas : Tidak ada oedem, jari
kuku tidak pucat
Ekstermitas
Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada
varises, reflek patella kaki
kanan dan kiri positif
Genetalia
: Tidak ada pembesaran
kelenjar bartolini, tidak ada varises.
Anus : Tidak ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda infeksi
Pemeriksaan
panggul : distansia spinarum 25 cm
Distansia kristarum 28 cm
Konjugata eksterna 18 cm
Lingkar panggul 90 cm
Pemeriksaan
dalam Tanggal29-03-2013,jam
09.00 WIB
Indikasi
: kenceng-kenceng teratur
dengan interval pendek
Tujuan
: untuk mengetahui ibu
dalam memasuki persalinan
Hasil
:VU tenang,dinding
vagina licin,porsio tipis,pembukaan 4,selket utuh,AK(-),Preskep, teraba kepala
yang besar dengan sutura yang dalam, tulang tengkorak sangat tipis dan dapat
ditekan,kepala di hodge II.
3. Pemeriksaan
penunjang Tanggal
29-03-2013,jam09.00 WIB
Ultrasonografi
Hasil
: tampak kepala yang besar dengan ukuran biparietalis yang lebar.
4. Data
penunjang
Tidak ada
II. INTERPRETASI DATA
A. Diangnosa kebidanan
Seorang
ibu Ny ”A”
G1 P 0 A 0 umur 25
tahun, umur kehamilan 39 minggu janin tunggal,preskep,puka,hidup
intrauterine,dengan Hidrosefalus.
Data dasar
Data subyektif :
-
Ibu mengatakan umur 25 tahun
-
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan
belum pernah keguguran
-
Ibu mengatakan ini HPHT //////////////////////////
Data Obyektif :
KU :
baik, Kesadaran : Composmetis
TTV :
TD: 110/80 R :23/menit
N :84/menit S :36,3oC
Djj :
145/menit BB :66 kg
Palpasi Leopold I :bokong TFU : 2 jari bawah px
Leopod II :puka DJJ : 145x/menit
Leopod III:kepala His : 3 kali dalam 10 menit
Leopod IV:convergent durasi 35 detik
B.
Masalah
Tidak ada
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH
POTENSIAL
Ruptur uteri
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
a.Mandiri
menganjurkan ibu untuk makan dan minum
b.Kolaborasi
melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG
c.Rujukan
Melakukan rujukan
Tanggal
29-03-2013, jam 08.12 WIB
V. PERENCANAAN
1.
Beritahu pada ibu dan keluarga hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan.
2.
Berikan
KIE tentang
ISK
3.
Beritahu
pada ibu tentang personal hygiene
4.
Anjurkan
ibu untuk istirahat yang cukup
5.
Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi air putih
6.
Beritahu ibu tentang tanda bahaya
kehamilan TM II
7.
Lakukan rujukan ke Fasilitas kesehatan
yang lebih memadai
8.
Beri surat rujukan dan meminta
persetujuan dari ibu dan keluarga
9.
Lakukan Dokumentasi
Tanggal 20-01-2013, jam 08.15 WIB
VI. PELAKSANAAN
1.
Memberitahu
pada ibu dan keluarga hasil pemerikasaan yang telah dilakukan bahwa keadaan janin
baik dan ibu sedang menderita ISK
Keadaan
umum
: Baik
Kesadaran
: Composmetis
Status
emosional :
Stabil
Tanda
vital sign
Tekanan
darah : 110/80mmHg Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu :36,3oC
Berat
badan : 54 kg Tinggi
badan : 156 cm
2.
Memberi ibu konseling mengenai ISK yaitu
merupakan
jenis infeksi yang disebabkan oleh organisme yang menyerang bagian tertentu
sistem urine.
3.
Memberitahu ibu tentang personal hygiene yaitu mandi 2x dalam
sehari,keramas 2x dalam seminggu,gosok gigi 2x dalam sehari,ganti pakaian 2x
sehari,selalu menjaga kebersihan daerah kewanitaan.
4.
Menganjurkan ibu untuk selalu
beristirahat dengan teratur yaitu tidur malam minimal 8jam/hari,tidur
siang minimal 1jam/hari,dan mengurangi aktifitas yang terlalu menguras tenaga.
5.
Menganjurkan ibu
untuk lebih banyak mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas/hari.
6.
Memberitahu ibu
tentang tanda bahaya kehamilan TM II yaitu ibu mengalami keputihan yang
berbau,berwarna kuning kehijauan,perdarahan hebat,pusing sampai kehilangan
kesadaran,nyeri abdomen yang hebat.
7.
Memberikan surat
rujukan kepada ibu dan meminta persetujuan pada ibu dan keluarga bahwa ibu
harus segera mendapat penanganan lebih
lanjut.
8.
Melakukan
rujukan kefasilitas kesehatan yang lebih memadai untuk mendapatkan penanganan
yang lebih baik dan mendampingi ibu ketempat rujukan.
9.
Melakukan
pendokumentasian sesuai asuhan yang telah diberikan.
Tanggal,20-
01-2013,jam 09.30WIB
VII. EVALUASI
1.
Ibu
dan
keluarga mengerti hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa ibu sedang
menderita ISK.
2.
Ibu sudah mengetahui dan mengerti
tentang ISK ditandai ibu tidak cemas dengan kehamilannya.
3.
Ibu sudah mengetahui tentang personal
hygiene yang benar dan ibu sudah bersedia untuk menerapkan sesuai anjuran
bidan.
4.
Ibu sudah mengetahui tentang pola
istirahat yang teratur,ditandai ibu bersedia untuk menerapkan sehari-hari.
5.
Ibu sudah bersedia untuk lebih banyak
mengkonsumsi air putih sesuai anjuran bidan.
6.
Ibu
mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan tentang bahaya
kehamilan, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah
diberikan.
7.
Surat rujukan sudah diberikan dan
keluarga sudah menyetunjui anjuran untuk merujuk ibu kefasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
8.
Rujukan sudah dilakukan dan ibu sudah
mendapatkan penanganan yang lebih memadai.
9.
Dokumentasi sudah dilakukan sesuai
asuhan yang telah diberikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar